2022年12月31日，《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》正式印發，現就相關政策解讀如下：
問題1：為什么要開展職工醫保門診保障方式改革？
答： 和全國城市一樣，我市職工醫保實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障機制。在此之前，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，全市60%以上的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中；另一方面，退休和患病群眾的個人賬戶結存不夠使用，門診個人自費負擔較重。
按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號）的部署要求，我市制定實施《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》，主要目的是解決參保職工的門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔。
這次改革的主要特點：一是保留了職工醫保個人賬戶設置和部分功能，繼續發揮其積累作用。二是充分發揮統籌基金保障功能，把普通門診費用納入統籌基金報銷范圍，切實幫助有就醫需要的參保職工。比如在職人員普通門診統籌支付限額為3500元，退休人員為4000元，而在此之前不享受這項保障。三是強化了統籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫需求持續增長的大趨勢下，更有利于保障參保職工的權益。
問題2： 實施門診保障方式改革，對參保職工的保障提升體現在哪些方面？
答： 第一，提升了職工醫保互助共濟功能。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，之前不能報銷的門診常見病、多發病門診醫療費納入統籌基金支付范圍。特別是身患慢性病的參保職工，實際獲益金額遠遠超過個人賬戶減少金額。
第二，實現了職工醫保個人賬戶家庭共濟。改革前，個人賬戶只能由參保職工本人使用。改革后，個人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶支付子女、父母的就醫購藥費用，在統籌基金“社會大共濟”基礎上，又增加了個人賬戶“家庭小共濟”。
第三，拓展了職工醫保個人賬戶使用范圍。改革后，參保職工除了可以用個人賬戶支付在定點醫療機構就醫和藥店買藥發生的費用外，還可以用個人賬戶為配偶、父母、子女等支付城鄉居民醫保的個人繳費，使用效率更高，保障范圍將更廣。
問題3： 有參保職工稱改革后“個人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此怎么看？
答： 改革后，從當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統籌基金的規模更大，對參保職工的支付能力更強，對病種的保障更全。
例如：參保人李某，在職職工，30歲，年收入10萬元，患有頸椎病，在某二級醫院門診就醫，今年發生可報銷費用3600元，如按照門診統籌政策，除去門檻費700元，按二級醫院60%的報銷比例，可報銷（3600-700）元*60%=1740元。雖然李某個人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。
參保人王某，在職職工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎，在某一級醫院門診就醫，今年發生可報銷費用4900元，如按照門診統籌政策報銷，除去門檻費700元，按一級醫院80%的報銷比例，可報銷（4900-700）元*80%=3360元。雖然王某個人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。
參保人周某，退休人員，68歲，年養老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。患有腦梗，在某三級醫院門診就醫，今年發生可報銷費用7150元，如按照門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷（7150-500）元*60%=3990元。雖然周某改革后個人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。
問題4： 門診保障方式改革后，參保職工在藥店購藥是否方便？
答： 改革后，參保職工在藥店購藥不受影響。改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報銷，減輕費用負擔。
第一，參保職工個人賬戶余額，和以前一樣，可以在任何一家定點藥店購買醫保目錄內藥品。
第二，參保職工憑定點醫院外配處方在符合條件的定點藥店購買國家談判藥品也可以享受報銷待遇。
第三，配套系統完善后，參保職工還可以憑定點醫院外配處方在符合條件的定點藥店享受統籌基金報銷待遇。
問題5： 職工醫保門診共濟保障制度建立之后，醫療機構將提供哪些便民服務？
答： 第一，開設便民門診。為配合改革，全市544家定點醫療機構均開設便民門診，免收掛號費、診療費和基層醫療機構一般診療費的個人支付部分。
第二，優化就診舉措。在對65周歲以上老年人免收普通門診掛號費的基礎上，各級醫療機構設立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開具3個月的處方。
第三，推進線上診療。鼓勵醫生為復診患者在線開具部分常見病、慢性病處方。
第四，做好健康管理。推行家庭醫生服務，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點人群健康服務水平。
問題6： 后期武漢還將出臺哪些相關配套惠民醫保政策？
答： 第一，增加職工醫保門診統籌定點醫療機構數量，將更多符合條件的定點醫療機構納入門診統籌范圍，讓參保職工有更多就醫機構選擇。
第二，增加醫保門診慢性病特殊疾病保障病種，將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種。
第三，完善日間手術醫保報銷政策，目前門診23種日間手術可以醫保報銷，下步還將不斷增加報銷病種數量。
第四，推行電子處方流轉，參保職工可以憑定點醫療機構的電子處方，直接到門診統籌定點藥店購藥，享受門診統籌基金支付待遇。
下一步，醫保、衛健、市場監管、財政等部門將不斷深化職工醫保門診共濟保障機制改革配套措施，確保參保職工看病購藥更方便、醫療費用保障更充分、獲得感更強。
長江日報記者胡瓊之 策劃：陳昌 設計：張莉
（來源：武漢市醫療保障局）
