本報記者彭緒艷
通訊員張磊
慢性病治療需要花費巨大財力，為妥善解決患有嚴重慢性病的參保人員門診醫(yī)療費負擔(dān)過重的問題，從2001年醫(yī)保啟動開始，我州就同步實施了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險嚴重慢性病門診待遇政策。為進一步減輕嚴重慢性病參保患者醫(yī)療費用負擔(dān)，我州不斷完善保障病種，制度覆蓋面和受益群體不斷擴大。
據(jù)了解，自2018年1月1日起，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）整合，我州執(zhí)行新的《恩施州城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性疾病醫(yī)療費用報銷管理辦法》（以下簡稱《辦法》），病種范圍擴大了，待遇標(biāo)準(zhǔn)進一步提高，辦理流程更簡化，將有效減輕參保患者的負擔(dān)。
29種慢性病
可享受門診報銷
4月16日，患有糖尿病的李先生像往常一樣，來到湖北民院附屬民大醫(yī)院內(nèi)分泌科門診，請醫(yī)生為他開具治療糖尿病的藥品，結(jié)算拿藥時他沒花一分錢，而且也沒動用社保卡上的個人醫(yī)保賬戶余額。原來，李先生享受的是門診特殊慢性疾病醫(yī)療待遇。
門診特殊慢性疾病，是指符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本支付范圍，病情較重、危害性較大、治療時間長、費用較高，按照醫(yī)學(xué)臨床診療規(guī)范要求可在門診實施治療的部分疾病。自2018年1月1日起，我州執(zhí)行新的門診特殊慢性病醫(yī)療費用報銷管理辦法。目前，我州可享受門診報銷待遇的特殊慢性病由原來的19種增加到29種，包括一般門診特殊慢性病和門診重癥。
目前，一般門診特殊慢性病有23種：糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓（極高危）、慢性重型肝炎抗病毒治療、帕金森氏病、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、慢性腎臟病（CKD3期以上）、肝硬化（失代償期）、地中海貧血、原發(fā)性血小板減少紫癜、心臟病（心功能二級以上）、腦血管意外恢復(fù)期（伴明顯功能障礙）、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、腦癱康復(fù)性治療、重性精神病、重癥肌無力。
門診重癥病種有6種：惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析治療（包括腹膜透析、血透析、血液濾過）、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、血友病（凝血因子治療）、慢性粒細胞白血病。
門診重癥
最高報銷比例達90%
自實施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險嚴重慢性病門診待遇政策以來，我州嚴把入口關(guān)，制度公平性不斷提升；不斷完善保障病種和用藥范圍，制度覆蓋面和受益群體不斷擴大，參保患者的待遇水平大幅提升。據(jù)介紹，只要按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，本人患有恩施州城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種之一的參保職工和城鄉(xiāng)居民，均可申報特殊慢性病門診報銷待遇。
針對不同的病種，門診報銷待遇的限額也不一樣，此次調(diào)整后門診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)為：23種一般門診特殊慢性病合規(guī)費用年度報銷限額在1000元—4000元之間；6種門診重癥患者的合規(guī)費用，職工醫(yī)保在基本醫(yī)保和大額醫(yī)保封頂線以內(nèi)，報銷比例可達80%，參加職工補充醫(yī)療保險的，報銷比例可達90%；居民醫(yī)保在基本醫(yī)保封頂線以內(nèi)，報銷比例可達70%。
享受門診特殊慢性病或門診重癥待遇的參保患者，可憑社保卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。
簡化流程：
17種慢性病免予資格復(fù)審
新的《辦法》，不僅提高了參保人員門診醫(yī)療保障水平，辦理流程也進一步簡化。慢性重型肝炎抗病毒治療、原發(fā)性血小板減少紫癜、心臟病、肺結(jié)核、慢性骨髓炎、腦癱康復(fù)性治療等病種的門診特殊慢性病待遇，由以前的兩年復(fù)審一次調(diào)整為每三年復(fù)審一次。參保患者年滿70歲后，不再進行復(fù)審，繼續(xù)享受相關(guān)待遇。
免予復(fù)審的病種由原來的1種擴大到17種：再生障礙性貧血、高血壓（極高危）、帕金森氏病、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、慢性腎臟病（CKD3期以上）、肝硬化（失代償期）、地中海貧血、腦血管意外恢復(fù)期（伴明顯功能障礙）、慢性阻塞性肺疾病、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、重性精神病、重癥肌無力、糖尿病17種病種準(zhǔn)予享受門診特殊慢性病待遇的，不再進行復(fù)審。
基本醫(yī)療保險一般門診特殊慢性病醫(yī)療待遇每年評審兩次，門診重癥實行備案準(zhǔn)入，即時審批。參保患者申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇，由患者或其近親屬攜帶本人真實、有效的醫(yī)學(xué)診斷資料向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。目前，州直門診特殊慢性病申報時間確定為每年3月和8月，具體申報流程可咨詢參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
恩施州城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險
門診特殊慢性病門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種職工居民年度報銷限額（元）報銷比例（%）年度報銷限額（元）報銷比例（%）門診特殊慢性病糖尿病22001500再生障礙性貧血30001500高血壓（極高危組）22001500慢性重型肝炎抗病毒治療30001500帕金森病22002000帕金森綜合癥22002000類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22001500系統(tǒng)性紅斑狼瘡30002000惡性腫瘤30002000慢性腎病（CKD3期以上）22001500肝硬化（失代償型）22002000地中海貧血22001500原發(fā)性血小板減少紫癜22001500肺結(jié)核1000600慢性阻塞性肺疾病22001500心臟病（心功能二級以上）22001500腦血管意外恢復(fù)期（伴明顯功能障礙）30002000強直性脊柱炎22001500系統(tǒng)性硬化癥30001500慢性骨髓炎22001500腦癱康復(fù)性治療22001500重性精神病22001500重癥肌無力22001500門診重癥慢性腎功能衰竭透析治療基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險封頂線以內(nèi)80基本醫(yī)療保險封頂線以內(nèi)70器官移植術(shù)后抗排異治療8070惡性腫瘤門診放化療8070重性精神病8070血友病（凝血因子治療）8070慢性粒細胞白血病8070
參加職工補充醫(yī)療保險的，門診特殊慢性病報銷限額增加1000元，門診重癥報銷比例提高10%。
