1、聽說今年醫保又出臺新政策了？
為積極應對人口老齡化、就業形式多樣化，適應人口流動和參保需求變化，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度根基，國務院辦公廳于7月26日印發了《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）文件。該文件堅持以人民為中心的發展思想，強化部門聯動，加快補齊短板，分類精準施策，優化參保結構，提高參保質量，在高質量發展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂。
2、今年出臺的醫保新政有哪些紅利？
《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》發布后，參保人可以享有五大紅利，“放、擴、提、獎、便”。
“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。取消對靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保的戶籍限制。
“擴”是指擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。
“提”是指連續參加居民醫保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。
“獎”就是指建立居民醫保基金零報銷人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線。
“便”就是指更加方便參保人員就近享受醫療服務，推動更多村衛生室納入基本醫保定點，并直接結算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
3、今年出臺的醫保新政“兩個放寬”具體是指什么？
一是進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制。放寬戶籍的限制是因為了讓異地就業、異地務工、異地居住和上學的群眾和孩子們可以更好就地參保，從而更好就地就近就醫購藥時方便醫保報銷。
二是支持職工醫保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。
4、放寬個人賬戶共濟的具體內容是什么？
放寬個人賬戶共濟，我們把它概括為“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。
新政策不僅延續了職工醫保個人賬戶共濟，還進一步優化了共濟政策，放寬了共濟范圍。一方面共濟的范圍擴大到了近親屬。文件規定，職工醫保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫保參保費用。其中，近親屬是指《民法典》中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，可使用共濟人的個人賬戶進行結算。另一方面，共濟地域進一步擴大，國家計劃分兩步走，第一步是今年年底之前力爭共濟范圍擴大到省內的跨統籌地區使用，第二步就是明年加快推進跨省共濟。但要強調的是，家庭共濟主要是共濟職工個人賬戶里的錢，不包括統籌基金部分。
5、聽說參加居民醫保還有獎勵？
國家新出臺的《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》提出對連續參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷激勵，對連續參加居民醫保的參保人和基金零報銷人員相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額。
6、什么是“連續參保激勵”？
連續參保激勵是指自2025年起，連續參加居民醫保滿4年，之后每連續參保1年，可享受連續參保激勵，我省規定每年可提高大病保險最高支付限額2000元。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。
7、什么是“基金零報銷激勵”？
基金零報銷激勵是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內的所有醫療費用的醫保基金報銷，那么可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額，我省規定每年可提高大病保險最高支付限額2000元。如果當年發生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。
8、參保激勵待遇最高可以享受多少？
連續參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統籌地區大病保險最高支付限額的20%，也就是說，我市的城鄉居民大病保險最高支付限額是30萬元，那么激勵機制“獎勵”后可以提高6萬元，即大病保險最高支付限額累計是36萬元。按照激勵措施，只要連續參保、基金零報銷，這個額度會一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。
9、現在不繳費，如果生病了可以中途再繳費報銷醫療費用嗎？
從2025年起，未在集中征繳期參保和中斷繳費人員再參保都會有等待期，至少3個月。等待期就是交了錢要等3個月才能報銷，3個月期間發生的費用不能報銷。而且，每多斷一年，會增加一個月的等待期。
可能您覺得這個政策好嚴，但是很多參了保的人認為挺公平，人家總問為什么我一直老老實實參保沒什么好處，他們有病了再參，待遇和我一樣，不公平。這個政策就是為了維護參保人的利益。其實只要您按時參，政策對您不僅沒有任何影響，還有連續參保獎勵。
10、居民醫保的“等待期”是怎么規定的？
《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》針對中途斷保設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。
11、“等待期”可以去除嗎？
考慮到參保人的實際情況，《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》明確，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。但需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。因此，為維護個人醫保權益，建議每個人都積極按時參保繳費。
12、2025年以前沒參保的群眾是否有“等待期”的影響？
不會受到影響，待遇等待期政策是從2024年繳費參加2025年基本醫保起開始執行，即使以前沒參保，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫保，就不會有待遇等待期。如果原來正常參保，但是2024年年底集中征繳期沒有參保繳費，那2025年就會有待遇等待期。
13、居民醫保與商業保險有區別嗎?
很多人拿商業保險來比較，說商業保險繳費低報銷比例高，“一元保”只要交一塊錢。這里請您注意:基本醫療保險是政府舉辦的公益性事業，商業保險屬于商業性質。商業保險基本都是劃定年齡和限定病種的，只有居民醫保這種政府的社會保險，才不管年齡多大，病有多重，敞開大門一律納入。很多商業保險報銷都是以居民醫保參保為前提，都是在基本醫療保險報銷后再進行報銷。比較起來，居民醫保最具性價比。居民醫保繳費標準較低，參保不設門檻，沒有年齡和健康狀況的限制;在全國各地很多大醫院住院還可以異地結算直接報銷，非常方便;這都是其他醫療保險所不能比的，具有明顯的優勢。
14、參加城鄉居民醫保繳了費卻沒用到是不是虧了?
不虧，您獲得了一份保障，還有獎勵。
首先，您幫助了別人。您的錢為別人的困難作出了一定貢獻，體現互助精神，這是大善事。
其次，從 2025 年起，國家對基金零報銷人員建立零報銷激勵，當年沒有報銷，次年即可按我省規定享受提高大病保險最高支付限額提高2000元的待遇。
第三，對連續參保人員，也有激勵政策，連續參保4年后，從第 5 年起，每多參一年可按我省規定提高大病保險最高支付限額2000元。
來源：唐山市醫保局微信公眾號
