編者按：
近年來，我國創新藥械發展進入井噴期。在基本醫保作為主要支付方式的大背景下，業界期待完善創新藥定價和支付機制，找到企業可持續發展和惠民之間的平衡點。
今年7月，國常會審議通過的《全鏈條支持創新藥發展實施方案》提出，要全鏈條強化政策保障，統籌用好價格管理、醫保支付、商業保險、藥品配備使用、投融資等政策，優化審評審批和醫療機構考核機制，合力助推創新藥突破發展。
在此之前，上海下了一步“先手棋”。去年7月，《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》發布，提出“完善創新藥械價格形成機制”“加大創新藥械醫保支付支持”“多方合作加強商業健康保險產品供給”“做優做強‘滬惠保’品牌”等28條措施。
前述若干措施出臺一年后，在破解創新藥械“支付難”“進院難”方面，上海市取得了哪些進展？積累了哪些經驗？上海的經驗能夠多大程度上被復制、參考？第一財經于近期就這些問題展開調研和探討。
“滬惠保的賠付率總體維持在80%~90%左右，整體綜合成本率超90%。”上海醫保局負責人近日在接受第一財經記者采訪時說。
滬惠保即上海的城市定制型商業補充醫療保險（惠民保）。進入發展的第五個年頭后，以“低保費、廣覆蓋、高保額”為特點的惠民保正面臨更大的可持續性考驗。保險以共濟為前提，是保障大人群的小疾病，還是小人群的重大疾病，各地可根據實際情況做出綜合調整。
前述負責人認為，低保費、高保障、既往癥可保可賠、高賠付率都體現了滬惠保的惠民屬性。與此同時，包括惠民保在內的商業保險應該與基本醫保銜接，對基本醫保保障以外的部分形成有效互補。老百姓在享有基本醫保的同時，進一步滿足其基本醫保以外自費醫療的保障需求。“（打個比方，）滬惠保應該去保障（醫療服務）金字塔塔尖的部分，也即高于基本醫保的部分。金字塔塔尖的需求雖然不多，但落在每一個個體身上，都會帶來大額的醫療費用支出。”
上海將惠民保的保障定位聚焦在自費醫療保障需求，尤其是重特大疾病的自費醫療保障需求。這一過程中，賠付率過高的風險在于，稍有不慎，保司就有可能“賠穿”。基于保險業的“大數法則”，需要有一定參保率作為支撐，以避免惠民保產品陷入“死亡螺旋”。
官方數據顯示，2024年滬惠保參保人數約640萬，較2023年穩中有升，繼續保持全國同類產品投保人數最多。按照2024年滬惠保129元/人來計算，今年滬惠保保費規模達到約8億元。
“穩定的參保率、科學的產品設計以及合理的定價，使得滬惠保整體運行平穩，可持續發展。”上海醫保局相關處室負責人對第一財經透露。
滬惠保在進一步減輕患者自費醫療費用負擔的同時，嘗試建立起患者與基本醫保目錄外新藥、特藥連接的紐帶，提升臨床治療中前沿新藥的可及性，進而激發實體醫藥企業的創新發展動力。
2024年，滬惠保特藥目錄涵蓋41種國內已上市創新藥，對于未進入國家藥品醫保目錄、上海市科委制定的“新優藥械”清單上的產品，實現全覆蓋支付保障。其中，地產藥品從2021年的15種增加至2024年的33種。
為何堅持高賠付率
產品保障的創新、賠付經驗的不穩定、參保率的波動，都會給惠民保穩定經營帶來挑戰。
上海醫保局相關負責人認為，惠民保具有準公共產品的屬性，這意味著它注定不會是一個商業利潤豐厚的項目，而保本微利也是項目可持續發展的重要前提。
2021年是上海推出“滬惠保”的第一年。當年，滬惠保參保人數739萬人，參保率為38.5%，處于當年全國較高水平。
數據顯示，2021年版滬惠保總賠付超7.5億元，賠案數量21萬余件，平均每天賠款金額超200萬元，單件賠付金額最高達58.71萬元。2021版滬惠保賠付率為95%。
2022年和2023年，滬惠保參保人數出現下滑，分別為約653萬人和約630萬人。直到2024年，參保人數由降轉升，達到640萬人。
“總體來看，這四年滬惠保的參保率維持在上海基本醫保參保人數的30%左右，續保率約80%，一定程度說明產品保障是契合參保人需求的。”上海醫保局相關處室負責人表示。
她認為，拉長年度來看，綜合考慮市場推廣、運營成本等情況，滬惠保幾年來的運行基本符合當初保本微利的預期。
中國太保壽險作為滬惠保的主承保方，承擔了滬惠保項目運作，其項目組負責人告訴第一財經，惠民保為創新性一年期健康險，目前仍處于探索中，經驗尚未成熟，同時其保障責任設計比較前沿，經營安全墊較薄，經營結果容易出現波動。作為既往癥可保可賠的短期健康險，本身存在死亡螺旋的風險。這些都對保司的經營專業性提出了更高的要求。
不過，也正是因為惠民保屬于短期健康險，一名業界人士對第一財經表示，其保費、保障責任和免賠額等調整都較靈活。
“我們通常以三年期來衡量惠民保產品的運行情況。如果上一年惠民保產品出現理賠金額過大的情況，共保體可以及時調整產品賠付責任、門檻等。根據這幾年觀察，在存續的惠民保產品中，3年周期內出現虧損的情況非常少見。”該業界人士說。
該業界人士同時表示，從全國來看，惠民保的理賠觸達率不應高估。“作為一種廣覆蓋，低保費且保險責任又很高的險種，惠民保發揮的就是一種杠桿作用，即投保人用更少的錢獲得更高的保障。”
而杠桿兩側如何平衡，需要每個城市根據當地的實際情況以及對惠民保的保障定位等進行綜合調節。
“四年來，滬惠保的保障責任穩中有增。”中國太保壽險相關負責人說。
2021版滬惠保保費為115元/年/人；2022版滬惠保保費小幅上調為129元/年/人，保障責任逐步升級，由原來的三項升級為五項；2023版和2024版滬惠保保費繼續保持129元/年/人。
與此同時，滬惠保的免賠額正逐漸降低，這也是目前全國多地惠民保產品維持運行的一個趨勢。但相比其他部分城市，滬惠保并沒有選擇對既往癥和非既往癥患者在賠付門檻上做出區分。
2023版滬惠保首次將特定住院自費醫療費用保險金責任免賠額由原來的2萬元降低至1.6萬元；今年，該基礎免賠額繼續降至1.2萬元，連續投保且無理賠的人員免賠額為1萬元。
上海醫保局相關處室負責人從滬惠保的定位上給出解釋：惠民保介于基本醫保與純商業健康保險之間，其定位應該是商保之中的基本層。
“在老齡化社會，帶病體越來越多，但傳統商保對高齡和帶病體覆蓋不足，這些人群甚至很難擁有參保資質，惠民保可以彌補這個保障空白。在基本醫保之外，為帶病體提供了額外保障，減少他們因病致貧、返貧的風險。”該負責人表示。
上海是我國人口老齡化程度最高的城市，2023年，上海市60歲及以上老年人口568.05萬人，占戶籍總人口的37.4%。
據滬惠保共保體統計，截至目前，滬惠保的獲賠數量大概在90萬件，獲賠比例盡管不高，但讓數十萬高額醫療費用開銷的家庭得到保障。
如何維持80%續保率
“4年累計投保人次超過2600萬，這已經達到預期了。”上海醫保局相關處室負責人表示。
滬惠保之所以能夠保證80%的續保率、累計超2600萬的參保人次，在多名受訪業界人士看來，這與允許醫保個人賬戶歷年結余資金扣繳、個賬家庭共濟和自動續保有一定相關性。根據上海醫保局提供的數據，目前，在滬惠保的參保人群中，選擇醫保個賬支付的用戶占比達到八成。
亦有業界人士提出擔憂，從最初開始，政府主導型的惠民保產品均允許醫保個賬扣除。但國家對醫保個賬的改革正在落地，未來醫保個賬資金的余額可能會進一步減少，共保體和地方政府或將面臨更大的銷售和推廣壓力。
在上海，這個壓力尚未顯現。
據上海醫保局相關處室負責人介紹，滬惠保使用個賬投保對基金本身影響較小。除滬惠保外，還有超過30款商保產品可以使用醫保個人賬戶支付。
醫保個賬扣除帶來的另一個好處就是降低運營和推廣成本。
在浙江，其惠民保產品的特點同樣包含“高賠付率”“高續保率”和“高醫保個賬支付比例”。但與滬惠保在產品銷售上，采用了截然不同的模式。
前述受訪業界人士指出，浙江更多地借助了行政力推動。2023年浙江惠民保的平均參保率為58.81%，這與政府有關部門的強力支持密不可分。一旦政府支持力度下降，預計當地投保率會出現比較明顯的波動。
上海則是采用市場化運作模式。在上海，政府沒有直接“下場”參與惠民保產品銷售。
相較于允許醫保個賬支付，近一年來，上海在稅優政策上的突破，或將為滬惠保帶來更大比例的年輕和健康的投保人群。
去年發布的《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》提出，加大補充醫療保險費可按5%稅前扣除的企業所得稅政策宣傳力度，鼓勵企業用足用好稅優政策，支持各類市場主體為員工購買商業健康保險。
目前，該政策已經落地。滬惠保就是政策支持企業為員工購買的主要商業健康險產品之一。
改善參保人群的年齡結構，減少大量非標體投保帶來的運營風險，有其必要性。而高齡困難人群等特定家庭是否在保障范圍內，則關乎惠民保產品的普惠性。
上海的做法與全國多地類似：在一些行政區試點，鼓勵區政府在量力而行、盡力而為的前提下由區財政支出資金為困難家庭統一購買惠民保產品。
“以奉賢區為例，監測數據顯示，這些困難群體的自費醫療費用負擔通過滬惠保得到了一定緩解，避免了因病致貧。最高理賠金額已超80萬元。”一名當地政府人士告訴第一財經。
同樣出于對普惠性的堅持，滬惠保尚未在保費上做出人群區分或增設健康體檢等服務。
目前，在一些城市，為了提高年輕、健康人群的參保率，會對不同年齡段，或者職工和居民、健康體和既往癥群體進行區分，設置不同的保費；隨著產品迭代，也有一些城市逐漸在惠民保產品中加入了癌癥早篩、健康體檢等服務，以期增加健康體的黏性。
復旦大學風險管理與保險學系主任許閑觀察到，目前階梯式定價的惠民保數量在減少。
“作為一種社商融合的保險產品，惠民保應該兼顧公平和效率，不應該給不同人群進行畫像。比如，當一款惠民保產品對老年人收取較高保費時，就會有損老年人利益，與惠民保設計的原則和初衷相背離。”許閑告訴第一財經。
但他提出了滬惠保可以嘗試的一種方向：在經典款的基礎上，推出更高階款的滬惠保產品。在更高階款產品中，增加一些保障責任，或將一些更昂貴的新藥新技術納入其中，收取相對較高費用。兩款差異化的產品供參保人自行選擇。
對于后者，在設定高賠付率的城市，惠民保產品拓展相關責任的空間并不大。
上海醫保局相關處室負責人還提出了另一層顧慮：在上海，市民健康意識相對較強，如果在低保費高保障的普惠性產品中增加如疾病篩查、接種疫苗等公共衛生服務，它會擠占保障責任的定價，超出普惠性產品的保障供給能力，可能違背保險的大數原則，給產品帶來運營風險。
對創新藥械支持幾何
《中國商業健康險創新藥支付白皮書（2024）》顯示，惠民保發展至今，有超90%的產品設置高值自費藥品責任，并且采取“帶病體可保可賠”的設置，對創新藥的直接賠付起到較大貢獻。2023年惠民保對創新藥的總體支付金額預估達到15億元，約占當前創新藥總支出的1.1%。
上海一類國產創新藥獲批數位居全國前列。因此，滬惠保的特藥保障，在滿足參保人需求外，被賦予了更多支持醫藥企業的持續性創新的內涵。
2023版的滬惠保已將適宜納入特藥的上海市生物醫藥“新優藥械”全部納入，覆蓋國內特定高額藥品38種，其中，上海市注冊、持有、研發、生產的達28種，并將適應證擴展至國內獲批最新范圍。
2024版的滬惠保擴展涵蓋41種國內特定高額藥品，28種海外特殊藥品，3種CAR-T治療藥品以及質子重離子醫療保障。其中，囊括當地“新優藥械”清單上的所有創新產品。
“上海希望構建多層次的商保體系，以支持創新藥械發展。其中，第一層也是最重要的一層保障就是滬惠保，因為它覆蓋了600多萬參保者，相當于1/4的上海市民均可以由此獲得理賠。站在藥企的角度，滬惠保能夠很大程度上帶動高值自費藥的銷售。”許閑說。
腫瘤治療藥物是滬惠保特藥目錄的主要構成。其中，對于一次性、高成本的細胞與基因治療藥物——CAR-T產品，滬惠保沒有對既往癥和非既往癥人群設置報銷金額和比例上的差異，單人可獲賠50萬元。
截至目前，滬惠保CAR-T責任已累計賠付超5000萬元。
與其他城市相比，上海對于罕見病用藥的保障力度更大，比如，治療黏多糖貯積癥Ⅱ型的國產新藥艾度硫酸酯酶β、治療“兒童癌王”神經母細胞瘤的達妥昔單抗β、全球唯一獲批用于治療黏多糖貯積癥ⅣA型的特效藥“唯銘贊”等。
但低保費下，有業界觀點認為，惠民保對于創新藥械實際支付能力有限。
“滬惠保的住院責任涵蓋藥品、器械、耗材、檢查檢驗，今年還將治療的自費部分納入保障，所以住院始終是滬惠保賠付的‘大頭’。”上海醫保局相關處室負責人表示。
許閑表示，藥品只是醫療費用中的一部分，“特藥”的“特”決定了其占比更少。故此，特藥理賠額占比小是符合邏輯的；此外，從趨勢來看，特藥的理賠額在理賠總額中的占比呈上升趨勢。
上海醫保局數據顯示，截至今年2月，滬惠保創新特藥責任累計受理賠付2.3萬件，累計理賠超2.3億元。從滬惠保的總體賠付來看，目前，70%~80%左右為住院責任，但特藥的賠付占比已超20%，遠超全國同類型惠民保產品。
理賠的前提是臨床使用。上海某三級醫院醫保辦主任告訴第一財經，目前，醫院對于自費藥的配置和使用、醫生對于開具院外藥處方等還存在一定顧慮。
據有關統計，目前，惠民保院外特藥賠付規模約占其總賠付的3%~10%。
“多層次保障的落地還需要多主體參與。下一步，醫院、醫生與整個多層次賠付機制如何有效銜接，是個重要課題。”許閑說。
2021年以來，滬惠保保障的國內特藥已從最初的21種逐漸上升至41種。隨著特藥保障責任擴大，在保費規模總體穩定的背景下，滬惠保是否可能“超賠”？
中國太保壽險滬惠保項目組負責人表示，滬惠保確立了多層次醫療體系有效補充、以參保人需求為導向、藥械創新與經濟適用結合、前瞻性與延續性結合的四大特藥遴選原則，延續補充國談后癌癥保障缺失、關注上海本地高發癌種、兼顧兒童癌癥保障、支持本地創新藥品、兼顧罕見病及支持說明書全自費適應證的主要思路，通過建立創新藥品目錄集、藥物經濟學評估、本市專家評審、多部委綜合評審、精算分析評估等多流程最終確定創新藥品清單。
上海醫保局相關處室負責人進一步表示，以國內特藥為例，滬惠保設置了理賠“封頂線”，參保個人當年最多賠付100萬元。當然如果后續理賠人數顯著增多，確實存在一定的賠付壓力。但從近幾年來看，隨著國家醫保談判政策完善，創新藥能在上市后的較短時間進入基本醫保。每年滬惠保動態“調進調出”的藥品數據相當。在此基礎上，滬惠保依然選擇擴展特藥目錄，意味著可以確保項目穩定運行。
(本文來自第一財經)
