今天（14日），國家醫療保障局召開全國醫療保障工作會議。截至11月底，基本醫保基金總收入3.11萬億元，總支出2.63萬億元，統籌基金當期結存4591億元，累計結存3.86萬億元，尤其居民醫保基金收支穩中向好，有力保障了醫療事業的健康發展，有效兜住了民生底線。
職工醫保門診共濟3.23億人次
全國29個省份及兵團全面完成職工醫保門診共濟保障改革，積極推進職工醫保個人賬戶家庭共濟使用，共濟范圍拓寬至近親屬，全國均已實現省內共濟。今年1-11月，個賬共濟3.23億人次，共濟金額444.52億元。目前，河北、江蘇、四川等9個省份31個統籌區域均已開通醫保錢包，實現了個賬跨省共濟。
農村低收入人口等困難群眾參保率達99%
農村低收入人口等困難群眾參保率達99%，醫保三重保障制度累計惠及困難群眾就醫超1.5億人次。
生育保險基金待遇支出同比增長19.8%
鞏固擴大生育保險覆蓋面，參保人數達2.51億人。1-11月，基金待遇支出1158.11億元，同比增長19.8%。江西、浙江、天津、貴州等地靈活就業人員在參加職工醫保的同時同步繳費參加生育保險。
醫保支付建立新機制
29個省份及兵團將輔助生殖項目納入醫保，今年以來共惠及超100萬人次，為支持生育增添了醫保新動力。
25個省份啟動“醫保藥品云平臺”建設試點。積極推進電子處方應用，規范醫保藥品外配處方管理。
建立完善預付金制度，明確撥付定點醫療機構1個月左右的預付資金，將“預付金”作為“賦能金”。
1-11月 追回醫保資金242.3億元
今年1-11月，全國各級醫保部門共追回醫保資金242.3億元，及時查處了江蘇無錫虹橋醫院和哈爾濱4家藥店欺詐騙保等大案。積極推進藥品耗材追溯碼集采應用，歸集數據近90億條，精確打擊“回流藥”“串換藥”。公開發放舉報獎勵金，全國累計兌現獎勵金943.3萬元。
門診慢特病跨省直接結算增至10種
大力推進跨省結算，截至11月底，跨省聯網定點醫藥機構達64萬家，今年以來全國跨省異地就醫直接結算惠及參保群眾2.13億人次，減少參保群眾墊付資金1752.46億元，較2023年同期分別增長87.98%、26.84%。在鞏固原有5種門診慢特病費用跨省直接結算基礎上，新增慢性阻塞性肺疾病等5種門診慢特病跨省直接結算。
2025年全國醫保工作
全國各級醫保部門呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，賦能醫藥機構和醫藥產業高質量發展，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治療。
構建以全國統一的醫保信息平臺和醫保大數據為支撐的醫保基礎設施及核心服務能力。
完善基本醫保三重保障制度梯次減負功能。積極支持商業健康保險與基本醫保差異化發展，推進慈善等其他保障力量發展。
加快建立中國特色長期護理保險制度，完善配套政策，鼓勵商保機構開發商業性長期護理保險產品。鞏固擴大生育保險覆蓋面，鼓勵將生育津貼按程序直接發放給參保人。
在2025年底全國基本實現職工醫保個賬資金跨省共濟使用，讓1.4萬億元的累計結存和每年5000億-6000億元的個賬資金更加高效地服務人民健康。
加強門診慢特病醫保管理服務，提升門診慢特病認定和管理的科學化水平。
優化醫保支付機制，賦能醫藥機構健康發展。推動DRG/DIP2.0版分組方案高水平落地，用好特例單議機制和預付金等制度。
推動實現醫保與定點醫藥機構即時結算，積極推進醫保與醫藥企業直接結算。在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫保同步結算。2025年全國基本實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算。
（總臺央視記者 張萍）
