◆ 心電監護通過電極片貼附在患者體表，采集心臟活動信號，實時顯示心率、心電圖等重要參數。其作用在于及時發現心臟的異常變化，如心律失常、心肌缺血等，為提前干預提供依據。
◆ 隨著口腔醫學的發展以及日益增多的需求，針對高齡伴有心腦血管疾病的患者，在心電監護下拔牙已經形成了共識。盡管心腦血管疾病患者拔牙具有一定風險性，但進行了完善的術前檢查、充分的醫患溝通、術中的心電監護、微創的手術治療，在心內科或麻醉科醫生的保駕護航下仍可以取得良好的治療效果。
近日，一位家住北京天通苑60多歲的老先生急匆匆來到北京老年醫院分診臺要求加號，經詢問才知道，原來不是老先生給自己看病，是他92歲的老母親牙痛得受不了了。
老母親一個月前就開始牙疼。家人給老人吃了消炎藥，牙疼依然時斷時續。去周邊醫院檢查確診：口內多顆牙齒殘根，慢性根尖周炎，需要拔除。可是老母親患有高血壓、心功能不全、糖尿病等疾病，加上高齡，拔牙風險大，多家醫院口腔科醫生都不敢為老人拔牙。
眼看著老母親牙疼痛苦，影響進食，日漸消瘦，兒子來到北京老年醫院口腔科，咨詢心電監護拔牙的事情。
得知事情經過，口腔科啟動多學科診療（MDT），請來心內科主任醫師樊燕琴評估老人全身狀況，詳細詢問既往病史、服藥史等。最后，在心電監護下，由心內科醫生保駕護航，口腔科醫生無痛操作下為老人安全拔除了患牙。
臨床醫生經常遇到老年患者，尤其是合并全身疾患的老年人，給他們拔牙的時候該如何選擇呢？
老年人拔牙有風險，心電監護保駕護航
隨著我國人口老齡化的上升趨勢和生活水平的提高，臨床上老年患者要求拔牙、鑲牙者逐年增多。一般而言，老年人需要拔除的患牙都有不同程度地松動，較之中青年人來說本身難度不大，難就難在老年患者因身體情況而導致的手術風險。
生理機能下降：老年人的心血管系統、呼吸系統等功能減弱，對口腔手術治療的耐受能力降低。
慢性疾病的影響：常見的如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病等慢性疾病增加了拔牙的風險。上文中提到的老人家就是因為血壓過高，導致口腔科醫生不敢貿然拔牙。
藥物影響：由于老年人多患有全身其他系統的慢性疾病，須長期服用藥物控制或者預防病情進展，如抗血小板藥物、抗凝藥物等，這可能影響拔牙后的止血過程。
心電監護作為一種有效的監測手段，對于降低拔牙風險，保障老年人拔牙的安全具有重要意義。
20世紀60年代，國外學者陸續報道了拔牙前后發生的心電異常情況。20世紀80年代初期，為了更好地解決心血管疾病患者拔牙的安全問題，國內不少學者開始了這方面的探索。20世紀90年代以后，心電監護拔牙得到了更廣泛地應用。早期心電監護拔牙采用的是間斷或者連續測量心電圖、血壓。
國內最早的心電監護拔牙是由北京醫科大學口腔醫學院、上海第二醫科大學附屬第九人民醫院、第四軍醫大學口腔醫院等少數醫院嘗試發展起來的。進入20世紀90年代后，天津、長春、鄭州、武漢、南京等城市的口腔醫院或綜合醫院的口腔科也陸續開展了這項技術。2000年以后，更多的基層單位陸續開展了心電監護拔牙技術。
心電監護拔牙前注意事項有哪些
心電監護通過電極片貼附在患者體表，采集心臟活動信號，實時顯示心率、心電圖等重要參數。其作用在于及時發現心臟的異常變化，如心律失常、心肌缺血等，為提前干預提供依據。全程跟蹤拔牙過程中的心臟變化，確保在出現問題時迅速采取措施。術前不僅有口腔科醫生的?？茩z查評估，還有心內科醫生對患者全身疾病的綜合評估，制訂個性化的治療方案。
老人拔牙前1個月心血管病情應是穩定的，臨床癥狀輕，血壓在24／13kPa（180／97.5mmHg）以下者；心功能在Ⅲ級以下，偶發房性或室性早搏者；慢性冠狀動脈供血不足，術前術后有相應的治療者；無合并心肌缺血、心律失常的Ⅰ度房室傳導阻滯，完全及不完全的右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯者；慢性房顫，心室率在100次／min以下者；心肌梗死控制后3個月以上，無合并嚴重的心律失常和心肌缺血者。以上條件下老年人采取心電監護下拔牙可以有效規避拔牙風險。
醫師提醒：心電監護拔牙前，老人不可停用治療高血壓、冠心病等藥物。
“牙疼不是病，疼起來要人命。”很多老年人飽受牙疼的折磨，到醫院就要求拔除，因為全身疾病長期口服抗凝藥物、降壓藥，為了能拔牙，自行停藥，這是萬萬使不得的。停藥加上緊張焦慮和對疼痛的恐懼，可增加體內兒茶酚胺分泌，造成血壓升高和心率加快，從而加重心臟負荷，增加心血管意外的風險。
另外，就診前老年人務必正常服用降壓藥、抗凝藥，放松心情，保證充足睡眠，由心內科和口腔科醫生，根據拔牙的復雜程度和全身疾患的病情，指導用藥。大多數情況下患者是不需要停藥的。
心電監護拔牙技術，“軟硬兼施”效果好
心電監護僅是針對一些特殊群體的老年人，為了防范拔牙風險的一種治療措施，并不是患有任何疾病在心電監護下都可以拔牙。
那么什么情況下應該推遲拔牙手術？醫師可以從高血壓及其他全身疾病的風險、口腔治療的風險和患者對口腔治療的耐受性三方面進行評估。
在老人就診時，不僅有口腔科醫生對牙齒是否可以拔除進行檢查，還要有心內科醫生對患者進行全身狀況做專業評估。兩者都符合才可以進行拔牙。
有些高危指標下老年人即使有了心電監護，例如急性心肌梗死（小于7d），近期心肌梗死（大于7d小于1個月）的老年人，或者血壓經服藥仍然持續高于180／97.5mmHg的患者，這時候拔牙的風險就太大了。此時更安全的做法可能是口服止疼藥、消炎藥等一些保守治療方法。
心電監護拔牙在牙齒拔除后，一般會繼續監護10~30分鐘，心內科醫生確認后方可停止監測。除了拔牙后的常規注意事項外，建議常規預備止疼藥，必要時可口服止疼藥，不要強忍疼痛，以免誘發心血管疾病風險。
此外，在拔牙過程中，口腔科醫生麻醉到位，操作輕柔，也是減少術后疼痛的重要一環。
心電監護拔牙需要配備心血管內科或麻醉科醫生、口腔頜面外科專科醫生和護士，護士須具備良好的口腔專業技能和急診急救技能。
硬件設置方面，心電監護拔牙的環境應寬敞、安靜。診室應設置帶有血氧飽和度監測功能等的多功能心電監護儀、供氧系統、除顫器、氣管插管器材等。由于需要該技術的患者多為伴有高血壓和冠心病的老年人，建議就診前家屬先詢問醫院是否開展該項業務，免去患者及家屬來回奔波的疲勞和焦躁，加重患者全身疾病，增加拔牙風險。
隨著口腔醫學的發展以及日益增多的需求，針對高齡伴有心腦血管疾病的患者，在心電監護下拔牙已經形成了共識。盡管心腦血管疾病患者拔牙具有一定風險性，但進行了完善的術前檢查、充分的醫患溝通、術中的心電監護、微創的手術治療，在心內科或麻醉科醫生的保駕護航下仍可以取得良好的治療效果。
（作者系北京老年醫院口腔科主任、副主任醫師 石寧）
