2023年5月，罕見病患者的“救命藥”醋酸氫化可的松片（以下簡稱氫化可的松片）價格飛漲且一藥難求的現象曾引起關注，經政府約談后降價，供應也有所恢復。但對上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科醫生蘇颋為來說，如今情況并沒有好轉。氫化可的松片依然開不到，其代替藥物、也是瑞金醫院更常用的醋酸可的松片在今年斷貨，氫化可的松注射劑則已斷貨兩年，最近最后一點存貨也用完了。
瑞金醫院內分泌科為國內頂尖，連續多年居復旦排行榜全國專科第一名。關于氫化可的松片，紅星新聞也采訪到不同等級醫院的多位內分泌科醫生，有的醫院有，有的醫院沒有，有醫生表示：“以前有，偶爾會短缺，不知道什么時候就沒有了”。多位醫生都推測，這味老藥，價格不貴，用的人又少，藥企掙不到錢，就不愿意生產了。
對不少患者來說，氫化可的松片和醋酸可的松片雖然還是能想辦法買到，但他們依然強烈呼吁在醫院能買到。
讓蘇颋為想不通的是，醫保甲類藥品、國家基本藥品，為什么那么難買。他呼吁行政干預。而對于廠家來說，成本、市場與社會責任的權衡，也是難題。
降價保供后
氫化可的松片反而“不好買”？
腎上腺天然分泌的糖皮質激素叫皮質醇，氫化可的松是其藥用名。說明書上，氫化可的松片用于治療腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥（CAH），需要長期服用它的，還有各種原因導致內源性糖皮質激素分泌不足的病人，作為替代治療，其中包括腎上腺皮質癌、庫欣綜合征（皮質醇增多癥）等多種罕見病患者。
從2022年起，氫化可的松片包裝從100片/瓶變成了30片/瓶、7片/盒；更重要的是，短短幾個月內，藥從幾毛錢一片漲到了10元一片，全國多地的藥房和醫院也斷供，這一現象2023年曾引起關注。媒體報道后，同年5月，經國家有關部門進一步約談，該藥生產企業天津信誼津津藥業有限公司（下稱“信誼津津”）下調了氫化可的松片價格，7片裝價格降至13.3元，30片裝價格降至54.1元。信誼津津還承諾將切實保供。此案例后被國家醫保局作為“以缺逼漲”的典型。
在由蔻德罕見病中心、上海交通大學醫學院附屬新華醫院聯合主辦的2024第十三屆中國罕見病高峰論壇上，患者組織“CAH互助之家”發起人陶曉華和“皮質醇增多癥聯盟”負責人陳建敏告訴記者，去年媒體報道后，氫化可的松片在全國數家大醫院陸續恢復供應，網上也能買到，但不能用醫保報銷，有的買到的保質期不太好。也有不少患者對網絡平臺買藥并不信任。
紅星新聞記者點開網絡平臺上的商品評價，有不少人表示“醫院買不到所以來網上買”，還有人抱怨不能在醫院用醫保報銷。
山東大學第二醫院內分泌科副主任莊向華接受紅星新聞記者采訪時說，不止去年，氫化可的松片前幾年就開不到了，只能讓病人去網上買，但她表示對此不夠放心。這藥之前也就濟南幾個大醫院有，據她了解現在也都沒了。
蘇颋為對網上購藥的安全性也有擔憂。他認為，氫化可的松片作為一種處方藥，在現在購藥模式下還是需醫生進行用藥指導，目前一些安全性很高的處方藥，也只能從醫院開出來。從醫生角度來說，醫院對開出外購藥也有限制。
信誼津津銷售部工作人員劉先生向紅星新聞表示，氫化可的松片用的人少，適用面不廣，一年就賣個二三十萬瓶。他說，掛網（與醫院在政府采購平臺上交易前的必需步驟）、進院均需要人力、物力，還需要時間，均有難度。醫院紀律要求越來越嚴，一年以來進展有限，公司壓力也較大。
兼具基本藥物和醫保甲類藥身份
氫化可的松注射劑同樣供應緊張
“問題是，這不是一款基藥、一款醫保甲類藥嗎？”最讓蘇颋為不解的是，氫化可的松片已有國家的這兩項高度認證，為啥醫院還會斷貨。
《國家基本藥物目錄（2018年版）》中，氫化可的松片劑、注射液均在列，而國家基本藥物目錄是各級醫療衛生機構尤其是基層配備使用藥品的依據。
醫保甲類藥品是指“臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品”，可全額納入報銷范圍。
另一款兼具基藥和醫保甲類藥身份同時又有供應問題的藥，是氫化可的松的注射劑型。這讓蘇颋為更為憂心，因為該藥用途更加廣泛，包括多種急救場景，例如產后大出血引起垂體功能減退等。根據說明書，該藥除了用于腎上腺皮質功能減退癥及垂體功能減退癥，也用于過敏性和炎癥性疾病，搶救危重中毒性感染。患者們也對這款藥的短缺憂心忡忡，因為這是危急情況下的絕對救命藥，無藥可替代。
蘇颋為表示，氫化可的松的注射劑型在瑞金醫院已經斷貨兩年之久，最近最后一點存貨也用完了；平時無奈用甲強龍代替，但實際差別很大。藥劑科的說法是，之前在上海的陽光醫藥采購平臺上采購不到，目前還在申請當中。
紅星新聞了解到，氫化可的松的注射劑型不僅在瑞金醫院這樣的大醫院斷貨，在許多基層醫院也沒有，多年存在短缺。2020年，該藥登上多部委當年出臺的國家臨床必需易短缺藥品重點監測清單。西部某省一位醫藥招采官員告訴紅星新聞記者，近期這款藥價格波動幅度很大，其所在省采取了治理措施。
替代藥物也在醫院斷供
藥企稱是因一條低價交易記錄
醋酸可的松片（以下簡稱可的松片）一定程度上是氫化可的松片的替代，是醫保乙類藥品，目前也在醫院斷供。“一瓶100片，原來是31.2元/瓶，這兩年漲價到98元/瓶。去年就聽說要回收庫存，慢慢就不好買了，一度降價至10塊多一瓶，現在全國只有兩家藥房有穩定供應，但是我們救命的時候要買得到呀！”“皮質醇增多癥聯盟”負責人陳建敏表示。
陳建敏說，目前只了解到上海瑞金醫院進過這種藥。這味藥的使用比氫化可的松片更為稀少。信誼津津銷售部工作人員劉先生說，一年銷量只有兩三萬瓶，主要在上海地區銷售。
南京的邱先生說，他岳父是腎上腺皮質癌患者，在上海瑞金醫院看病，已4個多月開不到可的松片了。他的開藥單上，4月還有這味必需藥，5月就消失了。好在他們現在儲備了3個月的用量，還不急。
蘇颋為說，藥劑科的說法是這款藥沒有在陽光平臺掛網，醫院也沒有采用臨時采購等手段。
紅星新聞查詢各大網絡購藥平臺發現，可的松片只有極個別網絡藥房有售。一條IP顯示為浙江的評價稱：“這是我的救命藥，醫院已有半年多斷藥，還好這里有賣。”
紅星新聞記者通過外賣平臺看到，在北京、上海、廣州、杭州、西安等地，對于可的松片，或沒有藥店可外賣配送，或只有寥寥數家。
對此，信誼津津的劉先生給出的解釋是，安徽一家經銷商在處理可的松片庫存時以十幾元的低價賣出，在國家醫保局的“四同”政策下，這條交易記錄成為“監測價”（限價），導致信誼津津目前在全國都無法以現行價格掛網，目前還在向國家醫保局申訴中。
多個廠家持批號僅一家生產
企業稱成本高，市場容量或被低估
上藥集團旗下的信誼津津是可的松片和氫化可的松片目前在國內唯一的生產商。在國家藥監局官網上，這兩款藥有多個廠家的多個批號，但陶曉華和陳建敏說，只見到過上藥旗下的產品。
一家生產氫化可的松注射液的廠家高管表示，激素需要專線生產，生產線包括投料在內的整體成本較高，而市場相對較小，因此其沒有動力去生產氫化可的松的片劑。
信誼津津的劉先生解釋了該藥生產成本高的原因。按規定，激素藥（同種劑型）都得在一條專用生產線生產，原料藥還得專灌。制劑生產線生產氫化可的松片，開一次夠賣兩三年，等庫存要不夠了再開。制劑產線也做其他激素片劑，但是總體的量都很小。從原料藥費用看該藥成本很低，但養這條生產線，閑置時的維護費用、人工費用都需攤入。
關于藥物的選擇，山東大學第二醫院內分泌科副主任莊向華認為，除了孩子必須用氫化可的松外，成人只要不低鈉，都可以用潑尼松代替。紅星新聞采訪到的多位內分泌科醫生均持此觀點。去年曾有媒體報道稱，一些基層醫院甚至會常規使用潑尼松治療。對于用潑尼松代替這種觀點，一些患者和患者組織表達了強烈反對。“如果醫生堅持隨訪，實際上潑尼松代替有非常嚴重的后果。”陳建敏說。
替代多了，市場就小了。劉先生說，因為有替代藥物，醫院沒有進藥的迫切感，他也感到很無奈。
蘇颋為提到，氫化可的松片副作用更少、功能更全、作用時間更短。因此，在各種腎上腺皮質功能減退疾病的治療中，氫化可的松是不可或缺的，它可以在“應激”狀態下臨時增加劑量而不至于出現嚴重副作用。
蘇颋為還表示，由于疾病譜改變，氫化可的松片和可的松片的實際需求是在增大的。現在廣泛應用的腫瘤免疫治療可能導致垂體炎，引起繼發性腎上腺皮質功能減退；濫用糖皮質激素導致的腎上腺皮質功能減退發現得也越來越多。他認為，許多醫生對此缺乏認識，需要培訓和推動指南的制定。
上述注射劑廠家高管也認為，因為對激素相關認識不充分，氫化可的松片的市場容量也許被低估了。
紅星新聞記者 胡伊文
